| dc.description.abstract | Generisk pasientforløp for eldre pasienter med behov for hjemmetjenester etter utskriving fra sykehus – utvikling, implementering og effekt Vestlige land står overfor et økende antall eldre pasienter som bor hjemme med mange sykdommer og redusert funksjonsevne. Sykehusoppholdene blir stadig kortere, og oppfølging og rehabilitering i primærhelsetjenesten må skje på et stadig tidligere stadium i sykdomsforløpet. For å sikre gode pasientforløp kreves god informasjonsoverføring, kompetanseoverføring og koordinering mellom helsetjenestenivåene. Utvikling og bruk av strukturerte pasientforløp er en strategi for å skape sammenhengende og effektive helsetjenester av god kvalitet, men bruken har så langt i hovedsak vært begrenset til sykehus. Denne avhandlingen utforsket et strukturert pasientforløp for eldre pasienter med behov for hjemmetjenester etter et sykehusopphold, utviklet av helsepersonell fra sykehus og primærhelsetjenesten i samarbeid med representanter fra pasientorganisasjoner. Pasientforløpet integrerer utreiseplanlegging og oppfølging ved hjemmetjenesten og fastlegen i de fire første ukene etter utskriving fra sykehus. Hovedformålet med avhandlingen var å bidra med kunnskap om utviklingen av et integrert pasientforløp for eldre pasienter som involverte både spesialist- og kommunehelsetjenesten og videre kunnskap om implementeringen og effekten av dette pasientforløpet.
Denne avhandlingen utforsket et strukturert pasientforløp for eldre pasienter med behov for hjemmetjenester etter et sykehusopphold, utviklet av helsepersonell fra sykehus og primærhelsetjenesten i samarbeid med representanter fra pasientorganisasjoner. Pasientforløpet integrerer utreiseplanlegging og oppfølging ved hjemmetjenesten og fastlegen i de fire første ukene etter utskriving fra sykehus.
Hovedformålet med avhandlingen var å bidra med kunnskap om utviklingen av et integrert pasientforløp for eldre pasienter som involverte både spesialist- og kommunehelsetjenesten og videre kunnskap om implementeringen og effekten av dette pasientforløpet. Det ble gjennomført tre studier. De to første studiene som hadde et kvalitativt design, undersøkte prosessen med å henholdsvis utvikle og implementere pasientforløpet. Den tredje studien var en kluster randomisert studie som undersøkte effekten på pasientnivå. Den første studien viste at de organisatoriske og kulturelle forskjellene mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten gjorde det vanskelig å utvikle et felles strukturert pasientforløp. Ansatte fra sykehusene fant det naturlig å utvikle diagnosebaserte forløp i tråd med vanlig praksis i sykehus. Bruk av slike diagnosebaserte pasientforløp ble imidlertid funnet lite hensiktsmessige i hjemmetjenesten for målgruppen som var eldre og ofte hadde flere sykdommer. Arbeidet med diagnosebaserte forløp ble forlatt til fordel for ett generisk pasientforløp gitt navnet Helhetlig Pasientforløp i eget Hjem (HPH, PaTH på engelsk). For å sikre nødvendige observasjoner og kompetanseoverføring ble det utviklet sjekklister som ble brukt ved definerte milepæler i pasientforløpet, blant annet ved kommunikasjon mellom hjemmetjeneste og sykehus eller fastlege. Den andre studien undersøkte implementeringen av HPH i hjemmetjenesten. Den viste at det var krevende å implementere og integrere en kompleks intervensjon som HPH i en organisasjon i full drift. Sammenlikning av implementeringsprosessen mellom kommuner som fortsatte å bruke HPH etter forsøksperioden og de som ikke gjorde det, viste at tydelig ledelse og et omfattende arbeid over tid med tilrettelegging for bruk i det daglige arbeidet og tilstrekkelig trening av ansatte var nødvendig for å skape tilstrekkelig forståelse, engasjement og forpliktelse for å implementere HPH i daglig bruk. I de kommunene der pasientforløpet ble en del av det daglige arbeidet, opplevde de ansatte at de var bedre forberedt når pasienten kom hjem fra sykehus. Dette gav dem større oversikt over pasientens tilstand, og de ble mer proaktive ved ny oppståtte problemer. Lederne i disse kommunene opplevde HPH som et nyttig lederverktøy for å bedre kvaliteten på tjenestene. Den tredje studien var en kluster randomisert kontrollert studie av effekten av HPH i løpet av 12 måneder. Bruken av de fire sjekklistene som utgjorde kjernen i HPH var mangelfull; tre eller flere sjekklister ble dokumentert brukt for bare 36 % av pasientene i de hjemmetjenestene som innførte HPH, men bruken bedret seg over tid. Pasientene i intervensjonsgruppen hadde signifikant flere konsultasjoner hos fastlegen sammenliknet med kontrollgruppen og det var indikasjoner på flere dager hjemme. Vi fant ingen statistisk signifikant forskjeller mellom gruppene på funksjonsnivå eller reinnleggelse (primære utfallsvariabler), helsetjenesteforbruk i sykehus og kommunale institusjoner, dødelighet eller livskvalitet (sekundære utfallsvariabler).
Avhandlingen viste at helsepersonell i kommuner der HPH var blitt en del av daglig virksomhet, opplevde at et slikt integrert, generisk pasientforløp kunne gi bedre koordinering og kvalitet på tjenestene. Implementering av denne komplekse intervensjonen var imidlertid krevende. Utilstrekkelig innkjøringsperiode medførte at HPH ikke ble brukt i tilstrekkelig omfang og med tilstrekkelig kvalitet i perioden hvor effekten ble studert. I denne avhandlingen kan man derfor ikke trekke noen endelig konklusjon om hvorvidt et integrert pasientforløpet som HPH, er effektivt på pasientnivå. | nb_NO |
