Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov

Abstract

Å utvikle en veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov er ett av tiltakene i oppfølgingen av rimærhelsemeldingen, Meld.St. nr. 26 "Fremtidens primærhelsetjeneste". Dette oppdraget ble gitt til Helsedirektoratet fra Helse- og omsorgsdepartementet i 2016. I stortingsmeldingen foreslår regjeringen tiltak for mer strukturert oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for helse- og omsorgstjenester. Det pekes på at et økende antall pasienter og brukere har flere sykdommer samtidig, nedsatt funksjon knyttet til flere livs- og funksjonsområder og derav et omfattende bistandsbehov. Oppdraget presiserer at veilederen skal ha en generisk tilnærming som omfatter hele bredden av målgrupper innen somatikk, psykisk helse og rus. I oppdraget presiseres også at tjenestene må ta utgangspunkt i hva pasienter og brukere opplever som viktig i sitt liv og sterkere vektlegging av funksjon fremfor diagnose. Stortingsmeldingen peker på behov for tjenesteutvikling med vekt på Sterkere ledelse Økt kompetanse Tverrfaglig teamorganisering gjennom oppfølgingsteam Et sentralt tiltak er også å sikre tidlig identifisering av behov slik at det kan iverksettes tilpassede tiltak for å påvirke fremtidig bistandsbehov. Sentrale temaer i utfordringsbildet, slik det beskrives i stortingsmeldingen, er at tjenesteyterne jobber hver for seg og/eller monofaglig. Det pekes på behov for tydeligere ledelse for å sikre koordinering i tjenestene. Mange pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester får ikke oppfylt retten til individuell plan og tilbys ikke koordinator. Dette kan også medføre at pasienter og brukere ikke involveres i utformingen av sitt tilbud, slik regelverket legger til grunn. Regjeringen ønsker at disse pasient- og brukergruppene skal sikres et mer strukturert og målrettet tilbud gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam.