Modellutvikling Hjemmetid og hjemmedød i Kongsberg kommune

Abstract

Bakgrunn Kongsberg kommune har jobbet systematisk med palliasjon over mange år, og har mange enkeltelementer som fungerer meget godt, men opplevde utfordringer med samhandling i etablerte systemer. Metode For å utvikle en helhetlig modell er prosjektet forankret politisk, i ledelsen i Kongsberg kommune og på Kongsberg sykehus. Etablert praksis ble kartlagt ved bruk av SPRINT-metoden for å identifisere sårbarhetspunkter. Prosjektgruppen, bestående av deltagere fra kommunen, sykehuset og bruker representant, utviklet en modell for god palliativ behandling med bedre samhandling. Vi brukte intervjuer og evalueringer underveis, arrangerte fagdager og sikret basiskompetanse i palliasjon ved bruk av Røykenmodellen KNIPS. Resultat Utfordringer som modellen har løst: Manglet to-veis-kommunikasjon mellom kommunen og sykehus, for sein og manglende involvering av fastlegen og usikkerhet på hverandres tjenester. Det ble avdekket at omfanget av palliative pasienter er mye større enn antatt. Utvalgte diagnosegrupper vet vi om, men pasienter med palliative behov er langt flere og en økende gruppe. Vi har utarbeidet og innført, en modell som identifiserer de palliative pasientene tidligere, har systematisk samarbeidsmøter der fastlegen inkluderes på et tidlig tidspunkt, og bruker to-veis-kommunikasjon mellom kommune og sykehus. Konklusjon Innføring av modellen har sikret systematisk identifisering og inkludering av pasienter i palliativ fase. Dette har bidratt til økt hjemmetid og det er flere som dør i eget hjem i Kongsberg kommune.