Bedre samhandling om multisyke eldre. Kvalitetssikring av medikamentell behandling og vurdering av helsetilstand i primærhelsetjenesten

Abstract

Målsettinger: 1. Teste ut en modell/verktøy for å formalisere ansvar og rutiner for oppfølging av iverksatt behandling og helsetilstand hos multisyke hjemmeboende eldre med utstrakt legemiddelbruk. 2. Sikre at tverrfaglig samvurdering av legemiddelbehandling og helsetilstand hos multisyke eldre er en del av helsehjelpen pasienten mottar i primærhelsetjenesten. 3. Bidra til økt kunnskap i primærhelsetjenesten om nødvendig observasjon og vurdering hos gruppen multisyke hjemmeboende eldre med utstrakt legemiddelbruk. Deltakere: to kommuner i Vestfold deltok med henholdsvis tre og to leger og fem sykepleiere hver. Legene og sykepleierne samhandlet om til sammen 49 pasienter. I tillegg deltok en farmasøyt fra Sykehuset i Vestfold. Metode: intervensjonen som ble prøvd ut var en ny samarbeidsform mellom fastlege, sykepleier og farmasøyt i kommunehelsetjenesten. Den nye samarbeidsformen inkluderte bruk av en oppfølgingsplan og en sjekkliste for innsamling av opplysninger om pasienten. Kvalitative data ble innhentet for å beskrive erfaringer fra fastleger, sykepleiere og farmasøyt som deltok i utprøvingen av oppfølgingsplanen. I tillegg ble det gjennomført dokumentgransking av oppfølgingsplaner og sjekklister brukt i hjemmesykepleie, samt pasientenes medisinjournaler. Resultat: dokumentgranskingen viste at pasientene det ble samhandlet om i testperioden var multisyke og brukte i gjennomsnitt 8 medikamenter daglig. Det var tidligere svært ulikt hvordan disse pasientene ble fulgt opp i forhold til endringer i helsetilstand og legemiddelbehandling. Oppfølgingsplanen bidro til bedre samhandling mellom fastlege og sykepleier ved at de systematisk vurderte og fulgte opp helsetilstand og iverksatt medisinsk behandling. Sykepleieren fikk gjennom samhandlingen og bruk av oppfølgingsplanen tilgang til nødvendig informasjon for å kunne ivareta behovet for kontinuerlig oppfølging og vurdering i hjemmesykepleie. Fastlegen fikk i større grad beskjed ved “små endringer” hos pasienten og ikke bare beskjed når det oppstod en akutt funksjonssvikt eller en krise. Fastlegen fikk også bedre kjennskap til pasientens hjelpebehov. Det ser også ut til at modellen bidro til å understøtte prosessorientert dokumentasjon og ga økt beslutningsstøtte. Farmasøytens bidrag var viktig for sykepleierens mulighet til å ivareta sitt ansvar for oppfølgning og vurdering av iverksatt legemiddelbehandling. Oppfølgingsplanen bidro videre til økt forståelse for ansvar og ansvarsfordeling knyttet til helsehjelp for den aktuelle pasientgruppen.