Uønskede hendelser i kommunale sykehjem

Abstract

Det siste tiåret har det skjedd en økt forskningsinnsats i forhold til arbeidet med å ivareta og fremme pasientsikkerhet i helsesektoren. På den første norske pasientsikkerhetskonferansen som ble avholdt i 2008 ble det likevel fremhevet av det er for lite kunnskap om de norske forholdene knyttet til pasientsikkerhet (Aase, 2010). En studie fra spesialisthelsetjenesten utført ved Universitetet i Stavanger (Aase m.fl., 2006) stadfester at fokuset på sikkerhet er lågt i helsesektoren. Et av hovedfunna i denne studien som er utført ved et norsk sykehus er at helsepersonell i for liten grad rapporterer om feil eller uønskede hendelser. Det finnes noen forskningsstudier knyttet til uønskede hendelser også i den kommunale helsetjenesten i Norge. Disse er derimot få og fokuserer i hovedsak på legemiddelhåndtering og fall. Frem til nå har forskningen på området i hovedsak foregått i spesialisthelsetjenesten. Denne masteroppgaven studerer uønskede hendelser i kommunale sykehjem. Nærmere bestemt omfang av uønskede hendelser, hvilke uønskede hendelser som rapporteres, hvordan disse blir registrert, samt helsepersonells opplevelse og erfaringer med håndteringen av disse. Studien ser videre på bakenforliggende årsaker til omfang av registreringene, knytter disse til rapporteringskulturen og spør om det finnes en mulig underrapportering av uønskede hendelser i sykehjem. Masteroppgaven inngår i et forskningssamarbeid med Stavanger Kommune, oppvekst og levekår. Formålet med forskningsstudien har vært å utvikle ny kunnskap knyttet til uønskede hendelser i kommunale sykehjem for å se hvilke utfordringer sykehjem står ovenfor med tanke på pasientsikkerhet. Studien er forskningsbasert og bygger på eksisterende teorier og studier internasjonalt og innen norsk helsevesen. James Reason har utviklet et begrepsapparat innen sikkerhetskultur (1997). Sikkerhetskulturen i en organisasjon består i følge Reason av flere komponenter. Rapporteringskultur er en av dem. I denne oppgaven vil jeg bruke teori om rapporteringskultur. Reason har beskrevet flere viktige faktorer som han mener må ligge til grunn for en god rapporteringskultur, og i oppgaven vil følgende faktorer diskuteres: (1) ansatte må sikres mot disiplinære tiltak, (2) anonymitet, (3) skille mellom enheter som samler inn, analyserer og rapporterer hendelser og enheter som sanksjonerer, (4) rapporteringssystemet må være brukervennlig. Disse faktorene brukes som utgangspunkt for å belyse funnene i studien.