Sluttrapport for pasientsikkerhetskampanjen «I trygge hender 24-7» 2011–2013

Abstract

1.1 Om pasientsikkerhetskampanjen. Helse- og omsorgsdepartementet lanserte den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender i januar 2011. Kampanjen ble gjennomført i spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten i perioden 2011-2013. Kampanjens målsetting var å redusere pasientskader, bygge varige strukturer for pasientsikkerhet og forbedre pasientsikkerhetskulturen i helse- og omsorgstjenesten. Dette skulle oppnås ved hjelp av målrettede tiltak på prioriterte områder. Alle helseforetak skulle i henhold til oppdragsdokumentene implementere alle innsatsområdene i relevante enheter. For kommunal helse- og omsorgstjeneste var deltakelsen frivillig, men kampanjens styringsgruppe satte som mål at 25 prosent av kommunene skulle ha kommet i gang med relevante tiltak innen utgangen av 2013. Forbedringsarbeid: erfaring viser at det er krevende å innføre endringer som gir varige forbedringer. Kampanjen har derfor jobbet langs to akser: styrking av kompetanse i forbedringsarbeid hos helsepersonell og ledere, samt implementering av tiltak som ville redusere skader og bedre pasientsikkerheten på utvalgte innsatsområder. For å styrke kompetanse i forbedringsarbeid har sekretariatet arrangert ulike opplæringsprogram og kurs i forbedringsarbeid i kampanjeperioden, som for eksempel veiledersamling, opplæringsprogram for klinikere, opplæring i statistisk prosesskontroll og kurs om metoden Global Trigger Tool. Innsatsområder: til sammen 11 innsatsområder ble valgt basert på kunnskap om hva som forårsaker flest pasientskader. For alle innsatsområdene ble det utviklet tiltakspakker som bestod av de viktigste tiltakene for å oppnå forbedring. I tillegg ble ledelse prioritert som et tolvte innsatsområde. Målinger: for å kunne dokumentere utviklingen på lokalt nivå, ble det utviklet prosess- og/eller resultatmålinger for alle innsatsområdene. I spesialisthelsetjenesten har man begynt å kartlegge pasientskader med metoden Global Trigger Tool, og det ble også etablert en pasientsikkerhetskulturundersøkelse. Metode: alle innsatsområdene med tilhørende tiltak og målinger ble først utviklet i samarbeid med ekspertgrupper. Deretter ble de testet og justert gjennom pilotprosjekter. Innsatsområdene er spredt til helse- og omsorgstjenesten ved hjelp av læringsnettverk. Læringsnettverk er en anerkjent metode for å implementere forbedringsarbeid, der tverrfaglige kliniske forbedringsteam iverksetter tiltakene i egen virksomhet med støtte fra ekspertise i forbedringsarbeid og ved gjensidig erfaringsutveksling. For å sikre ytterligere spredning av innsatsområdene i helseforetak og kommuner i etterkant av læringsnettverkene, samarbeidet sekretariatet tett med de regionale helseforetakene og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. 1.2 Resultater. Kartlegging av pasientskader 2010-2013: for å kartlegge omfanget av pasientskader i spesialisthelsetjenesten har kampanjen benyttet metoden journalundersøkelse med Global Trigger Tool (GTT). Helseforetakene har gjennomført egne GTT-målinger i perioden 2010–2013 og sykehusenes lokale GTTtall har årlig blitt aggregert på nasjonalt nivå. Med utgangspunkt i de nasjonale tallene er det for 2010 og 2011 estimert at 16 prosent av pasientene fikk minst en pasientskade som medførte behov for tiltak, forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser, mens 9 prosent av pasientene fikk skade som førte til forlenget sykehusopphold eller alvorligere konsekvenser. For 2012 er tallene henholdsvis 14 og 8 prosent, og for 2013 henholdsvis 13 og 8 prosent. Endringen for undersøkelsene for 2012 og 2013 er statistisk signifikant. Kampanjens mål var at skader som kunne forebygges, skulle reduseres med 20 prosent. Under forutsetning at halvparten av skadene som identifiseres ved GTT kunne vært forebygget, er ifølge undersøkelsen skader som kan forebygges i alle alvorlighetsgrader, redusert med 38 prosent fra 2010 til 2013. Når det gjelder mer alvorlige skader som kan forebygges, er reduksjonen på 22 prosent fra 2010 til 2013. Selv om nedgangen har inntruffet parallelt med pasientsikkerhetskampanjen, kan vi imidlertid ikke med sikkerhet vite at kampanjen har bidratt til nedgangen. Det er også for tidlig å konkludere at endringen representerer en varig nedgang i antall pasientskader på landsbasis. Implementering i helse- og omsorgstjenesten: helseforetakene rapporterte ved kampanjens slutt at de er i gang med alle relevante innsatsområder. Eksempelvis har så godt som alle kirurgiske enheter implementert sjekklisten for trygg kirurgi. Det gjenstår dog betydelig arbeid for å sikre full spredning av innsatsområdene til alle relevante enheter i helseforetakene. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten hadde totalt 38 prosent av kommunene ved utgangen av 2013 implementert ett eller flere relevante innsatsområder ved ett eller flere av sine sykehjem og hjemmetjenester. Kampanjen har i samarbeid med de regionale helseforetakene arrangert 12 nasjonale læringsnettverk for spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Totalt har 240 team deltatt på disse læringsnettverkene. Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester deltok på de nasjonale læringsnettverkene for relevante innsatsområder, og har i etterkant arrangert 14 fylkesvise læringsnettverk med bistand fra sekretariatet. Totalt har team fra 233 sykehjem og hjemmetjenester deltatt på de fylkesvise læringsnettverkene. Det er gjennomført et eget læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet, med 110 deltagere. Det er også gjennomført to nasjonale ledersamlinger, med 1000 deltagere. Varige strukturer: kampanjen har vært en bidragsyter med hensyn til etablering av varige strukturer for pasientsikkerhet. Pasientsikkerhet, samt oppfølging av kampanjen og det påfølgende programmet, er omtalt som prioriterte områder i oppdragsdokumentene fra Helse- og omsorgsdepartementet til spesialisthelsetjenesten. Dette er også omtalt i Helsedirektoratets rundskriv IS-1 om nasjonale mål og prioriteringer på helse- og omsorgsområdet til kommuner, fylkeskommuner, regionale helseforetak og fylkesmenn. Styringsgruppen har besluttet at oppfølging av pasientsikkerhet, herunder pasientsikkerhetsprogrammet, skal inn i styringslinjen og følges opp av ledere på alle nivåer. Pasientsikkerhet er løftet inn som fast punkt i flere styremøter og i de fleste ledermøter i spesialisthelsetjenesten, og omfanget av pasientskader kartlegges i alle helseforetak. Kartlegging av pasientskader ved hjelp av Global Trigger Tool er etablert, og skal videreføres de neste fem årene. Kartlegging av pasientsikkerhetskultur: i kampanjeperioden ble det etablert en pasientsikkerhetskulturundersøkelse i spesialisthelsetjenesten. Den ble gjennomført for første gang i 2012. Målet var at 70 prosent av alle medarbeidere skulle besvare undersøkelsen, og at alle helseforetak skulle iverksette forbedringstiltak på bakgrunn av resultatene av undersøkelsen. I 2012 nådde to tredjedeler av alle landets helseforetak målsettingen om 70 prosent deltakelse. Det ble besluttet at resultatene skulle behandles lokalt av helseforetakene. Det eksisterer dermed ikke en nasjonal oversikt over resultatene fra undersøkelsen. Omfanget av aktiviteter i etterkant av undersøkelsen er av samme årsak ikke kartlagt, men mange helseforetak har gitt tilbakemelding om at de har iverksatt tiltak. Undersøkelsen gjentas i 2014, og det er en intensjon at den skal gjentas hvert annet år de neste fem årene. Brukermedvirkning: brukermedvirkning har stått sentralt i kampanjens arbeid. Brukere har vært representert i kampanjens styringsgruppe, fagråd og ekspertgrupper. Alle forbedringsteam ble oppfordret til å ta med pasienter, pårørende eller brukerrepresentanter i forbedringsarbeidet. I samarbeid med brukerrepresentanter har kampanjen utarbeidet og iverksatt målrettede tiltak for å øke brukermedvirkningen i pasientsikkerhetsarbeidet. 1.3 Veien videre. Endring av eksisterende praksis er utfordrende. Forbedringsarbeid og kulturendring tar tid. Kampanjen har i løpet av relativt kort tid vist at det er mulig å oppnå konkrete, målbare forbedringer av pasientsikkerheten. Det vil kreves vedvarende innsats og oppmerksomhet for å oppnå full spredning av alle relevante innsatsområder i hele helse- og omsorgstjenesten, forbedre pasientsikkerhetskulturen og skape varige forbedringer i form av færre pasientskader. Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet vil i perioden 2014-2018 videreføre arbeidet som er påbegynt av kampanjen, og bistå helse- og omsorgstjenesten i det videre arbeidet med å ytterligere forbedre pasientsikkerheten i Norge.